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医疗保险

关于实行生育医疗费零负担有关问题的通知

作者: 发布日期:2014年05月27日 浏览次数: 字号:【

各县(市、区)人力资源和社会保障局、财政局、卫生局,市直生育保险各参保单位,各定点医疗机构:

为保障女职工生育期间的基本医疗需求,减少个人医疗费负担,提高生育保险基金使用效率,根据《山东省企业职工生育保险规定》(省政府令第193号)和《济宁市企业职工生育保险办法》(济政办发〔2008〕2号),从2012年7月1日起,在全市范围内实行职工生育医疗费个人零负担。现就有关问题通知如下:

一、参保女职工就医实行定点管理制度

(一)职工怀孕检查或实施计划生育手术,可自主选择一所经市人力资源社会保障部门定点并签订生育保险服务协议的医疗机构作为本人的服务机构。职工在选择怀孕检查定点医疗机构时,可一并选择其作为本人的生育服务机构,也可另行选择生育服务机构。

(二)职工在选择定点医疗机构时,应填写《济宁市生育保险医疗服务备案表》(附件1),持《身份证》、《生育证》(计划生育手术书面申请)及用人单位的书面证明(原件或复印件)到生育保险经办机构核定备案。

(三)定点医疗机构一经选择,原则上不予变更。如有特殊情况,可向生育保险经办机构申请。未经经办机构批准变更定点医疗机构的,变更后发生的费用,生育保险基金不予支付。

(四)参保职工回原籍分娩等特殊情况,经生育保险经办机构批准到非定点医疗机构生育发生的医疗费用,超过生育保险医疗费定额标准的,按定额标准结算;低于生育保险医疗费定额标准的,据实结算。

二、定点医疗机构的管理服务

(一)定点医疗机构应严格执行生育保险有关政策规定。参保人员因怀孕、生育、计划生育就诊时,定点医疗机构应认真核验《医疗保险卡》、《生育证》、《居民身份证》和《济宁市生育保险医疗服务备案表》等有关资料,确保就诊人员身份与出示的证件相符。未办理备案手续发生的医疗费用由定点医疗机构负担。

(二)定点医疗机构应合理检查,合理治疗,合理用药,保证医疗服务质量,不得拒绝、推诿就诊的参保人员。

1、定点医疗机构应按《济宁市生育保险怀孕检查基本项目》(附件2)确定的内容为参保职工提供怀孕检查服务,可根据需要适当增加检查项目,但不得随意减免检查项目。

2、定点医疗机构对参保人员的生育、计划生育手术等医疗费用应单独建帐,并按照有关规定及时、准确地向生育保险经办机构报送有关信息。

(三)生育职工要求提供特殊医疗服务(含自行要求增加检查内容、未有剖腹产指征本人要求剖腹产手术等),定点医疗机构应履行事前书面告知义务,经生育职工或家属签字同意,相关费用由参保职工支付。如定点医疗机构未履行事前告知义务,发生的医疗费用由定点医疗机构承担。

(四)定点医疗机构为参保职工办理转院手续的,生育保险经办机构与原定点医疗机构按定额标准结算相关费用,转院后发生的合理费用由职工与其选择的定点医疗机构结算。

(五)一个自然年度内定点医疗机构被投诉并被查实有严重违规行为3次的,市人力资源社会保障部门可取消其生育保险医疗机构的定点资格。

三、 生育保险医疗费实行定额管理制度

(一)参保职工怀孕时已连续足额缴纳生育保险费2个月以上的,怀孕检查(不含实施计划生育手术前的检查,下同)、计划生育手术所发生的医疗费用由生育保险基金支付;分娩时已连续足额缴纳生育保险费1年(不含补缴时间)以上的,生育保险待遇由生育保险基金支付。

(二)市人力资源社会保障部门根据经济发展水平和物价指数,合理确定生育医疗费和计划生育手术医疗费用定额标准。

(三)生育保险经办机构与定点医疗机构按定额标准结算生育医疗费和计划生育手术医疗费用。除生育职工及家属要求提供的特殊医疗服务外,定点医疗机构不得向生育职工另行收取费用。

生育医疗费包括怀孕和生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费、治疗费及因生育引起疾病的医疗费。

计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育需要,实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。

(四)定点医疗机构应于每月10日前向生育保险经办机构报送《生育证》复印件、《济宁市生育保险医疗服务备案表》等相关资料,按规定结算相关费用。怀孕检查费需在参保职工分娩后结算。

(五)参加生育保险男职工的配偶无工作单位的,其生育医疗费用与医疗机构现金结算,由男职工或男职工所在单位持男女双方《居民身份证》、《结婚证》、《生育证》、出院小结、《出生医学证明》、医疗费用发票、职工配偶户口所在地居(村)委会的证明材料,到生育保险经办机构申领生育补助金。发生的医疗费用超过定额标准50%的,按50%支付;低于50%的,据实支付。

济宁市人力资源和社会保障局 

济宁市财政局    

济宁市卫生局    

二〇一二年五月七日